Ficha de Inscrição – Olhar Tântrico Experience Nome(obrigatório) Cidade / Estado(obrigatório) E-mail(obrigatório) CPF(obrigatório) Telefone com DDD(obrigatório) Deseja receber novidades por e-mail? Sim Estou Me Inscrevendo para(obrigatório) Selecionar uma opção Olhar Tântrico Experience A ser realizado dia (DD-MM-YYYY)(obrigatório) Realizei o pagamento?(obrigatório) Sim Não Data de nascimento(obrigatório) Profissão Você manifesta ou manifestou recentemente alguma das condições abaixo? Gravidez Diabetes Distúrbios cardíacos Depressão Distúrbios emocionais Cirurgia Tuberculose Pneumonia Convulsões Epilepsia Limitações físicas Asma Bronquite Hepatite IST (Infecções Sexualmente Transmissíveis) Você faz ou fez recentemente uso de algum remédio, droga ou álcool? Escreva sobre o seu momento atual. Como se sente emocionalmente? Quais os eventos que considera mais marcantes em sua vida? O que gostaria de superar ou alcançar? Quais as suas expectativas com esse evento? * Declaro que todas as informações preenchidas neste formulário são verdadeiras e fundamentam a minha solicitação para o evento. Obs: As informações desta ficha são confidenciais e não serão divulgadas para terceiros. Servem apenas para compormos um perfil de orientação ao seu caminho de desenvolvimento.(obrigatório) EnviarEnviando formulário Δ
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